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肝胆胰胃内科专家应杰儿:与肿瘤博弈把握两个关键点,让化疗副作用可控、晚期肿瘤可治

2023-07-26 来源:未知 编辑::小贝 阅读

  做个化疗,恶心呕吐是常见的并发症,是不是忍一忍就熬过去了?晚期胃部肿瘤,有多发转移,是不是就意味着无药可用?浙江省肿瘤医院肝胆胰胃内科主任应杰儿说:“并非如此。”她认为,与肿瘤博弈,医生要把握两个关键点,能否延长患者的生存期;能否提高患者生活质量。医患同行,才能让化疗副作用可控、晚期肿瘤可治。

  应杰儿说:“这些年,在肝胆胰胃内科领域,抗肿瘤的方法越来越多,除了常规化疗,还有免疫治疗、靶向治疗的新药迭出,一些免疫治疗新靶点被找到,让本来治疗艰难的晚期胃部肿瘤也有望迎来治愈,即便是对化疗常见的副作用,临床医生能用的办法也比想象中的多。”

  大咖名片

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应杰儿 浙江省肿瘤医院肝胆胰胃内科主任 主任医师

  消化道肿瘤发病率上升

  胃息肉会不会导致胃癌?

  胃部晚期肿瘤伴随多发转移、胆道癌晚期……在应杰儿的门诊,患者的病情大都处于晚期且危重。从业20多年,应杰儿很有感触:“正因为接诊了这么多肿瘤中晚期患者,才更深知做好肿瘤科普的重要性,让更多人知道‘肿瘤早筛早诊早治’的迫切性。”

  随着健康意识增强,很多人体检时都会增加胃肠镜检查,这是检查消化道肿瘤的金标准。什么时候做第一次胃肠镜?应杰儿说,我们建议40岁以上的人群,不管有无不适症状,都进行一次胃肠镜检查,因为随着年龄增加,肿瘤发生的风险也在增加;另外对有消化道疾病症状的任何年龄人群,比如出现胃痛、黑便、消化道不适症状,都要进行胃肠镜检查。

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  很多患者查出有胃部息肉,都很惶恐,息肉会不会发展为胃癌?应杰儿说,在整个消化道中,胃部、食管、肠道都有息肉发生的可能。“随着年龄增长,息肉的发生率越来越高,所以息肉对中老年人来说很常见,在这部分息肉中大约有10%的息肉可能会癌变,这和息肉所处的位置、大小、类型等因素有关。”

  应杰儿说,直径1厘米以内的息肉,不用过分焦虑,癌变的概率较小;直径1厘米以上的息肉,癌变概率增加10%;直径2厘米的息肉,癌变概率增加50%以上。另外,息肉类型中绒毛性息肉的癌变概率较高。

  “为什么我们总说筛查和体检很重要,因为通过内镜等检查,可以在早期发现息肉,通过内镜手术将息肉切除后,就意味着患癌风险减少。”应杰儿特别提醒,对曾有过息肉病史的患者来说,发现息肉要重视,但也不要过于焦虑。一般,息肉切除后一年需复查,复查没有问题,可以等两到三年再进行内镜检查。

  肿瘤治疗把握两个节点

  为患者制定真正有效的方案

  在采访中,应杰儿有感于当下肿瘤治疗的更新之快,变化之大。在今年的美国临床肿瘤年会上,应杰儿与国外专家交流了晚期胆道癌的治疗进展。“胆道癌的发病率低,约占消化系统肿瘤的 3%,但侵袭性强、预后极差,目前治疗手段有限,晚期患者5年生存率不足5%,素有‘小癌王’之称。”应杰儿说,而今靶向治疗、免疫检查点抑制剂的快速发展,正在逐步改变晚期胆道恶性肿瘤治疗境况,这也是很多晚期肿瘤患者接受治疗时的真实缩影。

  应杰儿说,以晚期胃癌患者为例,以前医生只采取单纯药物治疗,无法手术,五年生存率仅5% ,这几年通过药物治疗后,部分Ⅳ期的胃癌患者可以重新获得手术机会,五年生存率可以提升到30%。同时,随着肿瘤临床研究的深入,部分晚期胃癌患者不用手术,通过免疫治疗也能迎来治愈的希望。

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  应杰儿谈到了微卫星高度不稳定型肿瘤的患者。她解释:“微卫星”是指一类具有简单重复单元的DNA序列,对维持基因组稳定和调控基因表达十分重要。而“微卫星高度不稳定肿瘤”是指DNA复制过程中,基因错配修复机制失灵,致使重复片段增加或减少,无法修复,继而导致了肿瘤的发生。

  “这类肿瘤患者占到了胃肠道肿瘤患者的5%,患者来就诊时,常规手术等治疗手段无效。这些年,免疫治疗改善了这类患者的治疗效果,属于患者中的‘幸运儿’。”应杰儿说,今年四月她接诊了一位患者。“男性,胃癌晚期,多发转移病灶,基因检测发现是微卫星高度不稳定型肿瘤患者,我们果断给他进行了免疫治疗,四个周期后,再进行胃镜和CT检查,病灶全部消失。”

  应杰儿说,我们在做临床研究或治疗方案更换时,会注重两个关键点:第一是这个方案或者药物能不能带来患者生存期的延长,这是最重要的;第二是这个方案或药物对患者生活质量有没有影响。“其实真正有效的方案,它不仅能带来疗效的增强,患者生存期的延长,同时也会有生活质量的改善。”应杰儿说。

  打造信息化闭环

  让肿瘤患者告别化疗呕吐

  很多肿瘤患者谈到化疗就摇头,很多人因化疗的各种副作用,比如呕吐、恶心等症状,对化疗望而生畏,甚至放弃治疗。应杰儿说:“如何提高化疗的依从性,我们想从减少化疗副作用入手,降低呕吐发生的概率。”

  她如此考虑是有原因的。据介绍,化疗引起的恶心和呕吐按照发作时间,可分为三类,第一是化疗24小时内发生的急性恶心呕吐,第二是化疗前发生的预期性恶心呕吐,第三是化疗24小时后发生的迟发性恶心呕吐。

  “肿瘤患者住院2-3天,接受化疗,基于原来的治疗管理模式,我们仅仅能管住在院期间的症状,一旦患者出院,发生恶心呕吐,患者和家属都束手无策。我们统计,有些化疗药物迟发期的呕吐症状要维持4-5天,很多患者都觉得度日如年,非常难熬。”

  从2016年开始,应杰儿和团队开始打造无呕病房,将患者呕吐这件事管起来。2019年8月,无呕病房升级,浙江省肿瘤医院在全国率先进行了信息化无呕病房的建设。“看似信息化无呕病房是一个很抽象的概念,但通俗讲,就是将数字赋能,打造一个无呕的闭环式全流程管理。”

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  应杰儿说,第一环是宣教科普,我们利用各种信息平台进行个体化健康教育,许多患者和家属听了宣教后感叹,原先以为化疗呕吐熬一熬就好了,但殊不知,很多人的有效治疗就是因此而终止的;第二环是呕吐风险因素提示,患者入院时,系统会根据患者的用药和治疗方案,给予不同呕吐等级的区分,方便医生后期开具更为个性化的止吐方案,帮助患者完成整个治疗;最后一环是随访,我们研发了一个微信小程序随访平台,患者将恶心呕吐信息提交后,系统生成处理意见。通过这几个闭环式管理,达到肿瘤患者化疗无呕吐。

  胃癌患者周女士是应杰儿接诊的患者。2020年,周女士在当地进行胃癌根治手术后,开始进行辅助化疗,做了第1周期化疗后,就开始了无休止的呕吐,无论白天黑夜,何女士都要抱着脸盆或马桶,整个治疗周期都靠静脉注射作营养支持。“因为无休止的呕吐,周女士即便肿瘤复发,也不愿意化疗了。”家属四处打听,最后找到了省肿瘤医院,经过止吐治疗,周女士已顺利完成了后续治疗,复发肿瘤得以控制。

  应杰儿说,提高治疗的有效率,完善病程的规范化管理,提升患者的五年生存率,这始终是我们临床医生为之奋斗的目标,无呕病房的建设、新方案的研发,这一切探索,都是为了患者能有“医靠”,能以更加积极的心态、更好的生活状态战胜疾病,活得更好、活得更有尊严。

  大咖辟谣

  1、化疗毒副作用大,自己适当减量对身体损伤小点。

  应杰儿:自己减少药物剂量,这是不对的。化疗中每一种药物的剂量都是有标准的,在了解该药物的毒性、安全性以及有效性的基础上,医生按患者的身高体重去计算合适的剂量。此外,还会参考患者生化指标、肝肾功能指标、不良反应,全盘考虑。所以患者和家属不要随意对药物用量进行加减,还是要遵医嘱。

  2、化疗反应越大,效果越好。

  应杰儿:这是不对的。在治疗中,我们也会分析这个药物的反应和疗效之间有没有相关性,但这绝对不能成为我们指导用药调整的一个理由。要充分考虑到个体的因素,并按照标准的剂量进行治疗,我们认为,化疗的反应越小越好。

  3、所有的肿瘤都需要化疗。

  应杰儿:并不是这样的。目前抗肿瘤的药物有化疗、靶向药物、免疫治疗,医生需要根据患者疾病的分期和特点,制定个性化的治疗方案,比如一些肿瘤处于早期,医生进行内镜下切除就有比较好的效果,并不一定需要进行抗肿瘤的治疗。所以,什么样的患者采取何种治疗举措,还是要因人而异,不是所有肿瘤都要化疗。 

  4、一旦上了化疗,就意味着肿瘤进入晚期。

  应杰儿:这也是不对的。因为化疗方案分为几种:一种化疗是叫辅助化疗,就是肿瘤病灶已切除,针对体内可能潜在残留的癌细胞进行化疗;第二种化疗叫新辅助治疗,我们在局部肿瘤处理之前,包括手术之前或者放疗之前,医生给予患者一定剂量的化疗,主要目的是希望肿瘤缩小,有利于后续的手术治疗;第三种化疗叫姑息化疗,这一化疗的目的是患者无法进行其他肿瘤处理,通过化疗来延长生存时间。综上所述,化疗是根据不同患者不同病情,进行方案调整,并不意味着肿瘤进入晚期。

  5.化疗就是会呕吐的,熬过去就好。

  应杰儿:这种理念是不对的。临床治疗中,恶心呕吐分好多种,一种是急性的恶心呕吐,通常在化疗打完后的24小时之内出现,一种是迟发性恶心呕吐,在化疗结束24小时之后出现;还有一种叫预期性恶心呕吐。有一些患者到了治疗后期,往往一听说要化疗了,走到医院门口就开始恶心呕吐。

  在这三类呕吐中,预期性恶心呕吐是最难处理的,这类情况的发生,往往因为前期相关症状没有处理好,所以导致了后续一系列问题。在门诊和病房,我们也经常告诉患者,如果做化疗时,有恶心呕吐的情况,一定要告诉医生,医生会采取相关的措施,预防这类症状发生,我们不建议熬一熬。

记者 柯静

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